اناتومی شکم

نشانه های استخوانی سطحی

نقاط استخوانی قابل لمس یا مشاهد شكم مربوط به جناغ، دنده ها و استخوان لگن (Hip) می باشند كه در فصل های اندام پایینی و قفسه سینه مورد بررسی قرار گرفت ولی در این فصل نیز به طور مختصر آورده می شود.

Xiphisternal join: به صورت یك ستیغ عرضی كوچك در راس زاویه زیر جناغی (Infrasternal Angle) در قسمت لبه پایینی جناغ لمس می شود و هم سطح نهمین مهره سینه ای (T₉) قرار می گیرد.

زایده خنجری (Xiphoid process): این زایده را می توان در فرو رفتگی موجود در قسمت بالایی دیواره جلویی شكم، كه محل تلاقی دو حاشیه دنده ای است، لمس كرد. چنانچه با فشار آن را لمس كنید خیلی حساس و دردناك می شود. این زایده در برابرمهره نهم پشتی (T₉) قرار دارد و حد بالایی جدار جلویی شكم در خط میانی را مشخص می نماید.

حاشیه دنده ای (Costal margin): از اتصال غضروف های دنده ای هفتم تا دهم ایجاد می شود. پایین ترین قسمت این حاشیه مربوط به غضروف دنده دهم می باشد و درسطح سومین مهره كمری (L₃) واقع می شود. حاشیه دنده ای در ظاهر مرز بین سینه و شكم را مشخص می كند ولی به علت گنبدی بودن دیافراگم برخی از احشاء شكم در عمق دنده های آخر و بالاتر از حاشیه دنده ای واقع شده اند.

ستیغ خاصره (Iliac crest): در تمامی طولش در حاشیه پایینی كمر لمس می شود و بالاترین نقطه آن در سطح مهره چهارم كمری (L₄) قرار گرفته و حدود 5-4 سانتی متر از پایین ترین قسمت حاشیه دنده ای فاصله دارد.

خار جلویی بالایی خاصره (ASIS): به راحتی درانتهای جلویی ستیغ خاصره یا در انتهای خارجی رباط مغبنی لمس می شود. این خار در سطح مهره دوم خاجی (S₂) قرار می گیرد.

Tubercle of iliac crest: چنانچه از ASIS، 5 سانتی متر به سمت عقب بر روی ستیغ خاصره با انگشت حركت كنید، در سطح خارجی ستیغ، این برجستگی لمس می شود. این برجستگی در سطح مهره پنجم كمری (L₅) واقع می گردد.

ارتفاق عانه (Symphysis pubis): در انتهای پایینی خط وسط شكم قابل لمس می باشد. در خط میانی آن دیسك غضروفی قرار دارد كه در لمس نرم به نظر می رسد.

كنار بالایی جسم شرمگاهی (Body of pubis) نیز قابل لمس می باشد. لبه جلویی آن به خاطر وجود ستیغ های شرمگاهی (Pubic crest) لبه دار و تیز بنظر می رسد. سطح بالایی ارتفاق عانه هم سطح با راس استخوان خاجی(Sacrum) در مردان و راس دنبالچه (Coccyx) در زنان می باشد.

تكمه شرمگاهی (Pubic tubercle): 5/2 سانتی متر خارج از Symphysis pubis، به صورت یك برآمدگی سفت لمس می شود و نشانه مهمی برای ناحیه كشاله ران (Inguinal) می باشد.

ستیغ شرمگاهی(Pubic crest): بین Symphysis Pubis و تكمه آن واقع شده ودر مردان بند بیضه(Spermatic Cord) و در زنان رباط گرد رحمی از روی آن عبور می كند. ممكن است بتوان این ساختمان ها را بر روی ستیغ لغزاند و لمس كرد.

عضلات و رباطهای قابل لمس درشكم

مستقیم شكمی (Rectus abdominis): در پایین از Symphysis pubis و Pubic crest شروع شده و در انتها به غضروف های دنده ای پنجم یا هفتم متصل می شود و تشكیل برجستگی دراز در طرفین خط وسط می دهد. این عضله سه قسمت تاندونی (Tendinous intersection) دارد كه در روی پوست به صورت سه شیار دیده می شود. این ساختمان های تاندونی كارایی عضله را افزایش می دهند اولی در سطح Xiphoid، سومی در سطح ناف و دومی در بین این دو قرار می گیرد. جهت مشخص شدن عضله فرد باید به صورت طاق باز (Supine) خوابیده، سپس، از وی خواسته شود كه شانه ها و یا هر دو پا را از زمین بلند كند.

مایل خارجی (External abdominal oblique): خارجی ترین وبزرگترین عضله جدار شكم می باشد.

از 8 دنده آخر به صورت 8 زبانه (Digitations) منشاء می گیرد و در بالا با دندانه ای جلویی (Serratus anterior) و در پایین با پهنه پشتی (Lattissimus dorsi)، پنجه در پنجه می شود(Interdigitate). با بالا بردن دست بر روی سر زبانه های هر سه عضله در طرفین شكم و قفسه سینه مشخص می شود. این عضله در نزدیكی كنار خارجی عضله مستقیم شكمی به صورت نیام (Aponeurosis) در می آید و محل تبدیل شدن قسمت عضلانی به قسمت نیامی به صورت یك خط در موقع انقباض عضله در می آید كه نباید با خط نیمه هلالی (Semilunar line) مربوط به كنار خارجی عضله مستقیم شكمی اشتباه شود. زیرا این خط از نوك غضروف نهم دنده ای تا خار جلویی بالایی خاصره (ASIS) كشیده می شود. فیبرهای قسمت پایینی نیام (Aponeurosis) تشكیل رباط مغبنی(Inguinal ligament) رامی دهد.

جهت بهتر مشخص شدن این عضله فرد باید به صورت طاق باز (Supine) دراز كشیده، سروشانه های خود را بلند كند و در این حالت تنه را به هر سمت كه بچرخاند عضله مایل خارجی طرف مقابل منقبض و مشخص می گردد.

مایل داخلی (Internal oblique): چرخش تنه به هر سمت كه باشد عضله همان طرف منقبض می شود ولی از نظر آناتومی سطحی مشخص نمی باشد.

عرضی شكم (Transversus abdominis): عمقی ترین لایه جدار شكم است و در بازدم با قدرت (Forced expiration) ممكن است بتوان به همراه انقباض دیگر عضلات دیواره شكم كشش (Tension) این عضله را لمس كرد.

مربع كمری (Quadratus lumborum): یكی از عضلات دیواره پشتی شكم است. چنانچه از فردی كه به صورت طاق باز (Supine) خوابیده است بخواهید كه لگنش را به قفسه سینه نزدیك نماید (Hip hiking) با قرار دادن دست ها در ناحیه كمر فرد ممكن است بتوان عضله را لمس نمود.

رباط مغبنی (Inguinal or Poupart’s ligament): نشان دهنده كنار پایینی نیام مایل خارجی شكم می باشد كه بین خار جلویی بالایی خاصره (ASIS) و تكمه شرمگاهی (Pubic tubercle) كشیده می شود. چنانچه انگشت خود را در طول رباط از خارج به داخل و پایین حركت دهید در انتهای داخل آن نزدیك تكمه شرمگاهی ممكن است بتوان آنرا لمس كرد. برای این كار بهتر است فرد به پشت روی تخت خوابیده و ران خود را از تخت آویزان كند. این رباط به خاطر وجود مجرای مغبنی (Inguinal canal) و مجرای رانی (Femoral canal) و فتق های این مجراها و همچنین مجاورت با عروق و اعصاب رانی اهمیت بالینی زیادی دارد.

نشانه های سطحی دیگر شكم

خط سفید (Linea alba): وقتی نیام (Aponeurosis) عضلات مایل خارجی، مایل داخلی و عرضی شكم دو طرف در خط وسط به هم می رسند خطی را در زیر پوست تشكیل می دهند كه به عنوان خط سفید معروف است. هر چند این خط از روی پوست دیده نمی شود اما فرورفتگی یا شیار قابل مشاهده ای در خط وسط شكم در روی آن بوجود می آید كه معادل همان خط سفید می باشد و در آناتومی سطحی به عنوان خط سفید مشهور است. این خط از زایده Xiphoid تا Symphysis pubis كشیده می شود. عرض این خط در بالای ناف بیشتر (حدود 2 سانتی متر) و در پایینی ناف خیلی كمتر (حدود 4 سانتی متر) می باشد.

ناف (Umbilicus): واضح ترین نشانه جدار جلویی شكم می باشد كه با قطع شدن ساختارهای موجود در بند ناف در نوزادان، به عنوان یك جوشگاه (Scar) مشخص باقی می ماند كه به صورت یك چین خوردگی و فرورفتگی در میانه زایده Xiphoid و Symphysis pubis دیده می شود. با اینكه ناف در همه افراد مشخص است ولی نمی توان از آن به عنوان یك نشانه سطحی مطمئنی استفاده كرد. زیرا با تغییر وضعیت، سن، چاقی، كوچك یا بزرگ بودن شكم و قدرت عضلات جدار جلویی شكم، موقعیت آن تغییر می كند. ولی به طور كلی ناف در سطح دیسك بین مهره ای سوم و چهارم كمری (L_3/L₄) واقع می شود. در بچه ها (به علت عدم تكامل كافی لگن) و افراد مسن كمی پایین تر است. در افراد كوتاه و چاق حتی تا مهره پنجم كمری (L₅) نیز پایینی می آید. ناف یك منطقه نسبتاً ضعیفی خصوصاً در نوزادان و بچه ها میxadباشد و می تواند منجر به فتق نافی (Umbilical hernia) شود. ناف در زمان جنینی دارای دو شریان نافی، یك ورید نافی، Urachus (رابطه بین ناف ومثانه) و مجرای زرده ای (Vitteline duct) می باشد. دو شریانی كه خون را از جنین به جفت می برند بعد از تولد بسته شده و تبدیل به رباط خارجی نافی (Lateral umbilical ligament) می شوند. ورید نافی كه خون را از جفت به طرف كبد و ورید اجوف پایینی (Inferior vena cava) می برد بعد از تولد بسته شده و تبدیل به رباط گرد كبدی (Round ligament of liver) می شود. ولی ارتباط وریدی ناف با كبد همچنان برقرار می ماند و در صورتی كه فشار ورید باب مثلاً در بیماری سیروز كبدی (Cirrhosis) زیاد شود باعث متسع شدن وریدهای اطراف ناف (Paraumbilical veins) شده و حالتی ایجاد می كند كه به سر یك نوع مار افسانه ای یونانی بنام Medusa شباهت دارد به همین خاطر به این حالت Caput Medusa می گویند.

Urachus كه رابط ناف و مثانه است، بعد از تولد بسته شده و تبدیل به رباط نافی میانی (Median umbilical ligament) می شود. چنانچه این مجرا باز باقی بماند باعث نشد ادرار از ناف می شود. همچنین مجرای زرده ای كه در زمان جنینی روده را به ناف وصل می كند، بعد از تولد بسته شده و از بین می رود. ولی در مواردی (3-2%) قسمتی كه به روده چسبیده است به صورت یك كیسه بن بستی(Diverticulum) باقی می ماند كه به عنوان Ileal (Meckel’s) diverticulum معروف است كه ممكن است مشكلاتی برای فرد ایجاد كند. درموارد نادری این مجرا باز باقی می ماند و باعث می شود كه محتویات روده از ناف به بیرون راه پیدا كند.

خط نیمه هلالی (Semilunar line): این خط مربوط به كنار خارجی عضله مستقیم شكمی بوده و به طرف خارج محدب است و از Pubic tubercle تا نوك غضروف دنده نهم در هر طرف كشیده می شود. هنگامی كه شخص می خواهد از حالت خوابیده به پشت، بلند شود و بنشیند این خط، بخوبی مشخص می شود.

Tendineous intersection: معمولاً 3 قسمت وتری هستند كه عضله مستقیم شكمی را به غلاف آن وصل می كنند و در روی پوست به صورت شیار عرضی بخصوص در افراد ورزشكار دیده می شود. شیار بالایی در سطح انتهایی زایده Xiphoid، شیار پایینی در سطح ناف و شیار میانی تقریبا در بین این دو شیار واقع می گردد.

كنار داخلی عضله مایل خارجی شكم: خطی منحنی شكل می باشد كه محل تبدیل شدن قسمت عضلانی به نیام عضله مایل خارجی می باشد و در پوست به صورت شیاری می باشد. كه از نوك غضروف نهم دنده ای تا خار جلویی بالایی خاصره (ASIS) در هر طرف كشیده می شود و نسبت به خط نیمه هلالی خارجی تر قرار می گیرد.

چین مغبنی یا چین كشاله ران (Inguinal fold): به علت چسبندگی پوست به فاسیای عمقی (Deep fascia) و خم كردن ران Flexion crease ایجاد می شود و در سمت داخل حدود 2 سانتی متر در خارج و حدود 4-3 سانتی متر پایین تر از رباط مغبنی قرار می گیرد.

Midinguinal point: نقطه میانی بین خار جلویی بالایی خاصره (ASIS) و Symphysis pubis می باشد كه در این نقطه شریان ایلیاك خارجی به شریان رانی تبدیل می شود.

نقطه میانی رباط مغبنی(Midpoint of inguinal ligament): در حد فاصل بین ASIS و Pubic tubercle می باشد. در این نقطه از پشت رباط مغبنی عصب رانی عبور می كند و این نقطه در خارج نقطه قبل می باشد.

خطوط بعد از حاملگی (Stria gravidarum): در بعضی حاملگی ها، كشیده شدن بیش از حد پوست شكم سبب پاره شدن لایه های زیری پوست می شود و بعد از حاملگی محل پاره شدگی ها به صورت خطوط طولی كوتاه در شكم دیده می شوند.

خطوط و سطوح فرضی شكم

به خاطر استفاده بالینی یك سری خطوط فرضی عمودی و عرضی در شكم رسم می شوند تا مطالعه شكم راحت تر صورت گیرد. این خطوط یا سطوح (Lines or planes) عبارتند از:

خط وسط (Midline): خطی عمودی است كه در ادامه خط Midsternal ناحیه قفسه سینه بوده و بدن را به دو نیمه راست و چپ تقسیم می كند.

خط عمودی جانبی(Lateral vertical or Midclavicular line): خطی عمودی است كه نقطه میانی ترقوه را به Midinguinal point متصل می كند.

Xiphisternal plane: صفحه ای عرضی است كه از مفصلXiphisternal كه در سطح مهره نهم پشتی (T₉) واقع شده است، عبور می كند.

Transpyloric(Addison’s) plane: صفحه ای عرضی است كه جهت بدست آوردن این سطح به یكی درسه روش زیرعمل نمایید:

روش اول: از نقطه وسط بین jugular notch و Symphysis pubis صفحه ای عرضی بر خط وسط رسم كنید كه دقیقتر ین روش می باشد ولی به خاطر برهنه كردن منطقه وسیعی از بدن ممكن است برای فرد مورد معاینه ناخوشایند باشد.

روش دوم: از نقطه وسط بین مفصل Xiphisternal و ناف خطی عرضی رسم كنید.

روش سوم: از فرد مورد معاینه بخواهید دست خود را طوری روی شكمش قرار دهد كه لبه بالایی دست روی مفصل Xiphisternal قرار گیرد. در این حالت لبه پایینی دست مشخص كننده سطح Transpyloric خواهد بود. این سطح اهمیت زیادی دارد زیرا ساختمانهای زیر در این سطح قرار می گیرند:

1) باب المعده (Pylorus of stomach).

2) مهره اول كمری(L₁).

3) نوك غضروف دنده نهم.

4) موقعیت فاندوس كیسه صفرا در سمت راست (Fundus of gall bladder).

5) ناف كلیه ها.

6) انتهای نخاع دربالغین.

7) شروع قنات صدری (Thoracic duct).

8) محل جدا شدن شریان روده بند بالایی (Superior mesenteric) از آئورت شكمی.

9) گردن پانكراس.

لازم به ذكر است كه این سطح در حالتی كه فرد به پشت خوابیده (Supine) كاربرد بیشتری دارد و در حالت ایستاده ممكن است این صفحه 10-3 سانتی متر پایین تر حركت كند.

Subcostal plane: پایین ترین قسمت حاشیه دنده ای (دهمین غضروف دنده ای) دو طرف را به هم متصل می كنند و هم سطح سومین مهره كمری (L₃) قرار می گیرد.

Transumbilical plane: از ناف می گذرد و از دیسك بین مهره های سوم و چهارم كمری(L₃,L₄) عبور می كند. این سطح به علت عدم ثابت بودن ناف خیلی دقیق نیست.

Supracristal plane: بالاترین نقطه ستیغ خاصره (Iliac crest) دو طرف را به هم وصل می كند و از مهره چهارم كمری (L₄) عبور می كند.

Trans (inter) tubercular plane: این صفحه از تكمه های خاصره ای (tubercle of ilium) دو طرف عبور می كند و در سطح مهره پنجم كمری(L₅) عبور می كند. همچنین این سطح در محل دو شاخه شدن شریان ایلیاك مشترك و محل ورود روده كوچك به روده بزرگ(Ileocaecal valve) قرار می گیرد.

Interspinous plane: با وصل كردن خار جلویی بالایی خاصره ای (ASIS) دو طرف این سطح بدست می آید. این سطح با مهره دوم خاجی (S₂) هم سطح می باشد.

Ramus of pubis line: به موازات دو شاخ بالایی استخوان شرمگاهی (Superior rami of pubis) كشیده می شود و در حد مثانه است. بنابراین در مواردی مانند پس زدن ادرار می توان از آن استفاده كرد. همچنین برای پیدا كردن ابتدای قله رحم به كار می رود.

تقسیم بندی شكم

در معاینات بالینی باید موقعیت محتویات شكم در هر قسمت مشخص شود، به همین دلیل شكم را به نواحی كوچكتر تقسیم می كنیم. شكم را می توان به دو حالت به نواحی كوچكتر تقسیم كرد.

تقسیم بندی چهارگانه: در این تقسیم بندی شكم توسط صفحات میانی (Midline) و Transumbilical به چهار ربع (Quadrant) تقسیم می شود كه عباتند از:

1) ربع بالایی راست (RUQ = right upper quadrant).

2) ربع بالایی چپ (LUQ=left upper quadrant).

3) ربع پایینی راست (RLQ = right lower quadrant).

4) ربع پایینی چپ (LLQ = left lower Quadrant).

تقسیم بندی نه گانه: در این تقسیم بندی شكم توسط صفحات عمودی جانبی(Lateral vertical planes) راست و چپ و صفحات عرضی Transpyloric وTranstubercular به نه ناحیه تقسیم می شود:

1) ناحیه زیر غضروف راست (Right hypochondriac region): محتوی قسمت زیادی از لوب راست كبد، خم راست كولون (Right colic flexure) و قسمتی از كلیه راست می باشد.

2) ناحیه بالای معده ای (Epigastric region): محتوی قسمت بزرگی ازمعده، لوب چپ و كمی از لوب راست كبد، پانكراس، دوازدهه و غده های بالای كلیوی است.

3) ناحیه زیر غضروفی چپ (Left hypochondriac region): محتوی Fundus معده، دم پانكراس، طحال، خم چپ كولون و قسمتی از كلیه چپ و قسمتی از لوب چپ كبد می باشد.

4) ناحیه كمری راست (Right lumbar region): محتوی كولون بالا رونده، قسمتی از كلیه راست و چند قوس روده كوچك می باشد.

5) ناحیه نافی(Umbilical region): محتوی كولون عرضی، قسمتی از چادرینه بزرگ(Greater omentum) و قسمتی از معده، روده بند (Mesentery)، چند قوس از روده كوچك و قسمتی از هر دو كلیه می باشد.

6) ناحیه كمری چپ (Left lumbar region): محتوی كولون پایین رونده، قسمتی از چادرینه بزرگ، قسمتی از كلیه چپ و چند قوس روده كوچك می باشد.

7) ناحیه خاصره ای یا مغبنی راست (Right iliac or inguinal region): محتوی روده كور (Caecum) و زایده كرمی شكل (Vermiform appendix) می باشد.

8) ناحیه زیر معده ای یا بالای شرمگاهی (Hypogastric or suprapubic region): محتوی چند قوسی از روده كوچك، مثانه (در بچه ها) و رحم (در هنگام بارداری) است.

9) ناحیه خاصره ای یا مغبنی چپ (Left iliac or inguinal region): محتوی کولون سیگموئید می باشد.

ناحیه مغبنی یا کشاله ران (Inguinal region)

این ناحیه از نظر بالینی، مخصوصاً در مردان كه محل عبور بیضه (Testis) از شكم به بیرون است، مهم می باشد. همچنین این ناحیه مكان بالقوه ای جهت فتق(Hernia) می باشد. بیضه در هنگام عبور از جدار شكم به صورت مایل عبور می كند و ایجاد مجرایی در ناحیه پایین شكم می نماید که به عنوان مجرای مغبنی (Inguinal canal) مشهور است. این مجرا دارای دو سوراخ یا حلقه سطحی و عمقی و یك مجرا می باشد.

1) حلقه عمقی یا داخلی مغبنی (Deep or internal inguinal ring): یك بیضی به طور عمودی طوری رسم كنید كه مركز آن حدود 25/1 سانتی متر (نیم اینچ یا پهنای یك انگشت) بالای قسمت میانی رباط مغبنی (Midpoint of inguinal ligament) باشد شریان اپی گاستریك پایینی بلافاصله در سمت داخل این حلقه قرار می گیرد.

2) حلقه سطحی یا خارجی مغبنی (Superficial or external inguinal ring): ناحیه ای مثلثی شكل می باشد كه قاعده آن از ستیغ شرمگاهی (Pulic crest) تشكیل می شود و راس آن متوجه بالا و خارج است مركز این حلقه یک سانتی متر بالا و خارج تكمه شرمگاهی(Pulic tubercle) می باشد. در مردان با به داخل بردن پوست بیضه (Invagination of scrotum) توسط انگشت می توان حدود آنرا لمس كرد. همچنین طناب منوی (Spermatic cord) را در زیر دست می توان لمس كرد. در زن حلقه سطحی به سختی قابل لمس می باشد.

3) مجرای مغبنی (Inguinal canal): چنانچه حلقه های سطحی و عمقی مجرا را با دو خط موازی به فاصله یک سانتی متر از هم بكشید، مسیر مجرا به طول حدود 5-3 سانتی متر مشخص می شود. این مجرا در بالا و موازی رباط مغبنی می باشد.

4) مثلث مغبنی یا هسلباخ (Inguinal or Hesselbach’s triangle): ناحیه مثلثی شكلی در بالای رباط مغبنی است که اضلاع آن عبارتند از:

الف) رباط مغبنی (قاعده).

ب) كناره خارجی عضله مستقیم شكمی (ضلع داخلی).

پ) خطی عمود بر نقطه میانی ناحیه مغبنی (Midinguinal point). این خط مشخص كننده شریان اپی گاستریك پایینی می باشد.

این ناحیه مثلثی از نظر فتق اهمیت دارد زیرا فتق مستقیم مغبنی از طریق این مثلث و فتق غیر مستقیم مغبنی از خارج این مثلث صورت می گیرد.

5) فتق های ناحیه مغبنی: در این ناحیه فتق های رانی، مغبنی مستقیم و غیر مستقیم رخ می دهد. فتق رانی در خانم ها شایع است ولی فتق مغبنی در هر دو جنس و خصوصاً در مردان شایع می باشد.

فتق رانی (Femoral hernia): محتویات شكمی از درون مجرای رانی بیرون می زند و نسبت به رباط مغبنی پایین تر و نسبت به Pubic tubercle در خارج قرار می گیرد. در صورتی كه درفتق های مغبنی(Inguinal hernia) در بالای رباط مغبنی و در داخل Pubic tubercle قرار می گیرد.

فتق مغبنی (Inguinal hernia): به دو حالت مستقیم و غیر مستقیم وجود دارد. در نوع غیر مستقیم یا مایل (Indirect or oblique hernia) محتویات شكم از درون حلقه عمقی وارد مجرای مغبنی می شود در حالیكه در فتق مستقیم (Direct) مستقیما از جدار پشتی مجرا وارد مجرای مغبنی می شوند. به عبارت دیگر فتق مستقیم از درون مثلث هسلباخ صورت می گیرد. درحالت عادی با سرفه در هر دو نوع فتق مستقیم و غیر مستقیم كیسه فتق مغبنی گذاشته و فشار دهید. آنگاه از بیمار بخواهید سرفه كند. چنانچه كیسه فتق برجسته نشود فتق از نوع غیرمستقیم است (زیرا شما محل خروج كیسه را با انگشت گرفته اید) و اگر برجسته شود از نوع مستقیم خواهد بود.

احشاء شكم

اولین و مهمترین نكته در مورد آناتومی سطحی و معاینه احشاء شكم توجه داشتن به این مساله است كه وضعیت و شكل احشاء نسبت به وضعیت بدن، حالت تنفسی، حالت فیزیولوژیكی عضو و كنترل عمل جدار شكم تغییر می كند. این عوامل باید قبل از معاینه در نظر گرفته شود و از موارد مرضی تشخیص داده شود. موقعیت احشاء نه تنها به نیروی جاذبه، بلكه به مقدار زیادی به تونیسیته عضلات جدار جلویی شكم بستگی دارد. انتهای بالایی (Cardiac) معده اصولا با وضعیت دیافراگم در تنفس تغییر می كند. اما انتهای پایینی (Pylorus) در حالیكه در وضعیت به پشت خوابیده (Supine) در سطح Transpyloric قرار می گیرد و ممكن است در وضعیت ایستاده به مقدار دو مهره (حدود 10-4 سانتی متر) پایین بیایید. معمولاً معتقدند كه كلیه تا 6 سانتی متر پایین می آید و حتی مقدار بیشتری نزول در دانشجویان پزشكی طبیعی ثبت شده است.

وضعیت ایستاده روی كولون عرضی نیز اثر می گذارد اما اعضاء پشت صفاقی (Retroperitoneal) مثل دوازدهه و لوزالمعده نیز مقداری تحت تاثیر قرار می گیرند. مقدار حركت ممكن است توسط اتصالات عروقی (مثلاً در كبد) محدود شود. كبد با تنفس و حرکت دیافراگم حركت می كند ولی محكم به بزرگ سیاهرگ پایینی (IVC) متصل است. طحال كه با تنفس حركت می كند و در وضعیت ایستاده عمودی تر می شود. با وجود این به مقدار زیاد، حركتش توسط اتصالات عروقی اش محدود می گردد. در مورد احشای دیگر نیز این موارد صدق می كند.

وضعیت بدنی یك فرد، شكل و موقعیت احشاء خصوصا معده را تحت تاثیر قرار می دهد به علاوه پر احساس بودن بعضی از اشیاء روی احشاء دیگر یا خود عضو اثر دارد به این عوامل باید حركات داخل احشاء در نتیجه حركات دودی (Pristalsis)را اضافه كرد.

كبد (Liver)

بزرگترین غده بدن است و عضوی هرمی شكل می باشد كه در نواحی زیر غضروفی (Hypochondriac) راست و چپ و بالای معده ای (Epigastric) قرار می گیرد. راس این هرم در سمت چپ و در پنجمین فضای بین دنده ای در خط Midclavicular قرار دارد و قاعده آن در سمت راست می باشد. در آناتومی سطحی محدوده كبد توسط سه كناره بالایی راست و پایینی مشخص می شود.

كناره بالایی (Superior border): با اتصال نقاط زیر بدست می آید كه در طرف راست و چپ این خط محدب و در وسط مقعر می باشد.

الف) چهارمین فضای بین دنده ای راست كمی زیر نوك پستان (Nipple).

ب) مفصل Xiphisternal.

پ) پنجمین فضای بین دنده ای چپ در خط Midclavicular یا حدود ضربان قلب (Apex beat).

در پشت محدوده كناره بالایی از زایده خاری مهره هشتم سینه ای (T₈) و زاویه پایینی كتف در سمت راست می گذرد.

كناره راست (Right border): با اتصال نقاط زیر خطی منحنی بدست می آیدكه به سمت راست تحدب دارد:

الف) چهارمین فضای بین دنده ای است كمی زیر نوك پستان.

ب) یك سانتی متر زیر حاشیه دنده ای راست در نوك دهمین غضروف دنده ای.

كناره پایینی (Inferior border): با اتصال نقاط زیر مسیر كناره پایینی بدست می آید:

الف) یك سانتی متر زیر حاشیه دنده ای راست در نوك دهمین غضروف دنده ای.

ب) در محل برخورد سطح Transpyloric با حاشیه دنده ای یا نوك نهمین غضروف دنده ای راست یا حدود 5-4 سانتی متر در سمت راست خط وسط در سطح مذكور.

پ) روی سطحTranspyloric در خط میانی بدن.

ت) نوك هشتمین غضروف دنده ای چپ روی حاشیه دنده ای پنجمین فضای بین دنده ای چپ روی خط Midclavicular یا محل ضربان قلب.

در فاصله الف تا ب كنار پایینی مسیر حاشیه دنده ای را دنبال می كند. سپس تا تقطه ب تقریباً به صورت عرضی طی مسیر می كند و در نقاط بعدی به صورت منحنی با تحدب به سمت چپ به راس كبد می رسد.

باید توجه كرد كه در نوزادان و بچه های زیر سه سال كنار پایینی كبد ممكن است تا سه سانتی متر (پهنای یك یا دو انگشت) زیر حاشیه دنده ای قرار بگیرد. در حالت عادی به علت پوشیده شدن كبد توسط غضروف های دنده ای و نرم بودن آن به راحتی لمس نمی شود. حتی در ناحیه بالای معده ای (Epigastric) كه توسط غضروف های دنده ای و خود دنده ها پوشیده می شود، به علت دور بودن از جدار جلویی شكم و تونیسیته عضلات شكم نیز لمس نمی شود. اما در افراد لاغر ممكن است كنار پایینی آن مخصوصاً در هنگام دم عمیق قابل لمس باشد. حدود كبد را می توان با عمل دق كردن (Percussion) بدست آورد كه البته تا حدودی از پهنای واقعی كبد كمتر است (جهت لمس کبد بهتر است انگشتان دست از پایین شكم به طرف بالا حركت كنند).

زمانی كه كبد بزرگ می شود پهنای عمودی آن افزایش می یابد. این پهنا درحالت طبیعی در خط میانی بدن (Midline or midsternal) حدود 8-4 سانتی متر و در خط Midclavicular حدود 12-6 سانتی متر می باشد.

جهت نمونه برداری از كبد (Liver biopsy) سوزن را از فضای بین دنده ای 8 و 9 در خط Midaxillary راست وارد می كنند.

كیسه صفرا(Gall bladder)

در حالت طبیعی حدود 10-5 سانتی متر طول و 3 سانتی متر عرض دارد ولی در موارد مرضی مثل سنگ ممكن است طول آن به 15 سانتی متر نیز برسد. قسمت گردن(Neck) و تنه (Body) آن در سطح پایینی كبد قرار می گیرد اما قعر (Fundus) آن از كنار پایینی كبد بیرون می زند.

الف) محل قعر (Fundus) كیسه صفرا در پشت نوك نهمین غضروف دنده ای راست، در محل برخورد خط نیمه هلالی با حاشیه دنده ای راست یا محل برخورد سطح Transpyloric با حاشیه دنده ای راست می باشد كه حدود 5-4 سانتی متر از خط وسط فاصله دارد. این نقطه به عنوان نقطه مورفی (Murphy’s point) مشهور است.

ب) دو سانتی متر در سمت راست خط وسط و 5 سانتی متر بالای سطح Transpyloric. چنانچه با اتصال نقاط بالا شكلی مانند گلابی بكشید. مسیر كیسه صفرا مشخص می شود. كیسه صفرا در حالت عادی لمس نمی شود ولی چنانچه با انگشت تا زیر حاشیه دنده ای فشار وارد شود و بیمار نفس عمیق باشد ممكن است در موارد مرضی در ناحیه لمس درد تولید می شود(Murphy’s sign).

مجرای صفراوی (Bile duct): با اتصال نقاط زیر مسیر مشخص می گردد:

الف) دوسانتی متر در سمت راست خط وسط و 5 سانتی متر بالای سطح Transpyloric.

ب) دو سانتی متر در سمت راست خط وسط روی سطحTranspyloric.

پ) سه سانتی متر در سمت راست خط وسط در فاصله بین سطوح Transpyloric و Left lateral plane.

طحال (Spleen)

در ناحیه زیر غضروف چپ (Left hypochondriac) قرار دارد. اندازه های طحال در حدود 12×7×4 سانتی متر می باشد و بین دنده های 9 تا 11 قرار دارد. محور طول آن دنده دهم می باشد. با اتصال نقاط زیر به هم یك بیضی رسم كنید كه مشخص كننده حدود طبیعی آن می باشد.

الف) 4-5/3 سانتی متر در سمت چپ خط وسط پشتی (Middorsal line) در سطح خار مهره دهم سینه ای (T₁₀).

ب) نقطه ای در دنده دهم در خط Midaxillary.

پ) نقطه تلاقی كنار پایینی دنده نهم و خط عمود بر فاصله بین نقاط الف و ب.

ت) نقطه تلاقی كنار پایینی دنده یازدهم و خط عمود بر فاصله بین نقاط الف و ب.

ناف طحال در خارج محل تلاقی دو سطح Midclavicular و Transpyloric درسمت چپ می باشد.

طحال در حالت طبیعی لمس نمی شود و چنانچه بزرگ شود به سمت جدار جلویی شكم بزرگ می شود. در موارد بزرگی طحال(Splenomegaly) می توان آن را در عمق حاشیه دنده ای چپ لمس كرد. چون كناره بالای طحال دارای بریدگی می باشد. در زیر دست این بریدگی ها ممكن است لمس شود. در فرد سالم و زنده می توان حدود طحال را با دق كردن (Percussion) بدست آورد طحال در ضربه به پشت و همچنین در حوادث رانندگی بسیار آسیب پذیر بوده و باعث خونریزی های داخل شكم می گردد. نوك طحال در حالت طبیعی در درصد كمی از افراد بزرگ لمس می باشد.

لوزالمعده (Pancreas)

غده ای است به طول 15-12 سانتی متر است كه در نواحی زیر غضروفی چپ (Left hypochondriac)، بالای معده ای (Epigastric) و نافی (Umbilical) می باشد كه به صورت مایل قرار می گیرد و دركل حالت یك عصا را دارد.

سر (Head): در داخل تقعر دوازدهه قرار دارد و با اتصال نقاط زیر به صورت منحنی با تحدب به خارج مسیر سطحی آن مشخص می شود:

الف) 2/1 سانتی متر دور از خط وسط در طرف راست و در سطحTranspyloric.

ب) 5/2 سانتی متر در سمت داخل خط عمودی خارجی (Lateral vertical line) در فاصله سطوح Transpyloric و Subcostal.

پ) 2/1 سانتی متر دور از خط وسط در طرف راست و در سطح Subcostal.

گردن (Neck): دو خط افقی موازی به طول دو سانتی متر و به فاصله دو سانتی متر از هم در درست زیر سطح Transpyloric طوری بكشید كه یک سانتی متر آن در سمت راست و یک سانتی متر در سمت چپ خط وسط باشد.

تنه (Body): دو خط موازی به فاصله 3 سانتی متر و به طول 10 سانتی متر از گردن پانكراس طوری بكشید كه قسمت چپ آن بالای سطح Transpyloric باشد.

دم (Tail): كمی بالا و طرف چپ نقطه نقاطع سطوح Transpyloric و Left lateral (ناحیه ناف طحال) قرار دارد. قسمت دم به علت اینكه داخل صفاق می باشد تا حدودی حركت می كند.

به طور كلی سر لوزالمعده در زیر صفحه Transpyloric، گردن هم سطح این صفحه و دم و قسمت چپ تنه كمی بالای صفحه مذكور قرار دارد. لوزالمعده در حالت عادی لمس نمی شود ولی در التهاب حاد (Acute pancreatitis) حساسیت ناحیه بالای معده ای (Epigastric) وجود دارد.